Hemorroidas – Doença Hemorroidária:

Sintomas e tratamentos

Conheça os principais sintomas e tratamentos para Hemorróidas.

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Introdução – O que são hemorroidas?

Anatomicamente, hemorroidas são coxins (almofadas) de vasos sanguíneos localizadas no interior no canal anal, subjacentes à zona de transição que une a pele do anoderma que recobre o ânus e a mucosa do reto.
Hemorroidas estão presentes em todos nós e representam uma característica anatômica do canal anal normal. Acredita-se que a função destas almofadas vasculares seja a de amortecer o canal anal durante a defecação, diminuir o impacto da passagem das fezes e contribuir para a continência anal, ou seja capacidade de auxiliar a segurar as fezes. Como estes coxins vasculares são uma característica normal do canal anal, a presença de doença hemorroidária significa alterações/patologia locais que levem a sintomas das hemorroidas.

A fisiopatologia ou mecanismo da doença hemorroidária ainda não está bem esclarecida. Estudos anatômicos indicaram que coxins vasculares ocupam normalmente a submucosa do reto inferior e da transição anorretal. Esses coxins são formados obviamente por vasos, fibras musculares lisas e tecido elástico e encontram-se dessa forma em íntima relação com a camada muscular do reto e os esfíncteres anais. A sequência de obstrução do fluxo venoso produzindo distensão dos coxins vasculares e a degeneração do tecido colágeno e elástico por uma sequência constante de esforço defecatório seriam a causa deste deslocamento dos coxins e de um resultante inchaço desses vasos sanguíneos. A doença hemorroidária representa exatamente o prolapso ou saída desse tecido, os quais perdem sua sustentação e sua intimidade com a camada muscular, acredita-se que seja em decorrência da degeneração das fibras musculares e da elastina que compõem esses coxins. Alguns fatores como a idade e hereditariedade podem estar envolvidos na predisposição da doença hemorroidária. Os principais fatores de risco ou causais são:

  • Fazer muita força para evacuar.
  • Constipação/Intestino preso.
  • Diarréia crônica.
  • Sentar no vaso sanitário por longos períodos, lento revista ou celular, por exemplo.
  • Obesidade.
  • Gravidez.
  • Dieta pobre em fibras.
  • Tosse crônica.
  • Histórico familiar de hemorroidas.
  • Tabagismo.
  • Sexo anal sem lubrificação adequada.

A doença hemorroidária, apesar de afecção comum, tem incidência subestimada e isso ocorre por diversos fatores: variabilidade de sintomas, e grande constrangimento na informação ao médico, desta forma a taxa de prevalência/incidência na população geral é incerta.

O predomínio quanto ao sexo também apresenta controvérsia, porque geralmente os homens são mais resistentes em procurar assistência médica, desta forma pode ocorrer em ambos os sexos mas não podemos definir se ocorre mais em mulheres ou homens. O desenvolvimento de doença hemorroidária antes dos 20 anos de idade não é comum, geralmente, a incidência é maior entre os 30 a 50 anos e em caucasianos.

A sequência de obstrução por distensão dos coxins vasculares e a degeneração do tecido colágeno e elástico por uma sequência constante de esforço defecatório seriam a causa do ingurgitamento/inchaço dos vasos associada a somatória de fatores de risco, variação da função intestinal e a constituição individual.

Quais os sintomas das hemorroidas?

Os sintomas variam com o tipo de hemorroidas, que são divididas em Internas e Externas, dependendo da sua localização no canal anal.

Hemorroidas externas causam como principal sintoma dor e desconforto quando evoluem para a sua complicação mais comum que é a TROMBOSE HEMORROIDÁRIA (mais informações sobre trombose em tópico específico).

As hemorroidas internas apresentam como sintomas mais comuns o prolapso/saída da hemorroida e sangramento com piora progressiva devido a algum grau de erosão superficial da mucosa que reveste almofadas de vasos sanguíneos. O sangramento ocorre com a evacuação, em geral de aspecto vermelho vivo rutilante, observado como estrias nas fezes ou pontos de sangue no papel higiênico, ou gotejante no vaso sanitário.  O prolapso é sentido como algo que abaúla o ânus durante a evacuação, e com o correr do tempo este prolapso crônico necessita ser digitalmente colocado para o interior do ânus. Pode ocasionar também secreção clara que desencadeia prurido/coceira e dermatite/inflamação perianal.

Resumindo:

  • Hemorroidas externas doem.
  • Hemorroidas internas podem sangrar, causar coceira e prolapso (sair de dentro do ânus).

Desta forma, DOR não é um sintoma comum e só ocorre quando surgem complicações, como hematoma perianal, trombose ou fissura.

Quais são os tipos de hemorroidas internas? Classificação.

A doença hemorroidária interna tem sido classificada de acordo com os sintomas e quatro graus.

  • Grau I –não tem prolapso (saída da hemorroida), somente internamente, causando sangramento;
  • Grau II –prolapso com a evacuação mas que volta espontaneamente para dentro do ânus;
  • Grau III –prolapso com a evacuação que necessita de empurrar para dentro do ânus;
  • Grau IV –prolapso permanente, sem possibilidade de colocação para dento do canal anal.

Diagnóstico

O diagnóstico da doença hemorroidária é baseado na história clínica detalhada, combinada com exames físico proctológico (inspeção anal em repouso e ao esforço e toque retal), que poderão confirmar a presença da patologia ou descartar outras doenças que podem causar os mesmos sintomas.

Importante lembrar que é preciso realizar também o exame de anuscopia interna que pode ser feito em consultório e em casos selecionados pode ser solicitada uma colonoscopia para descartar outras doenças do intestino grosso.

Tratamento

A escolha de um tratamento para a doença hemorroidária deve ser baseada na natureza e na severidade dos sintomas, os quais estão relacionados ao grau e classificação hemorroidária.

Sintomas leves podem ser tratados clinicamente por meio de uma suplementação de fibras na dieta, aumentar ingestão de água, evitar papel higiênico e fazer higiene com ducha ou banho, não fazer esforço ao evacuar, não permanecer muito tempo no vaso sanitário, e aplicação de tratamento tópico com cremes e pomadas no local. Medidas que auxiliarão nos sintomas de sangramento, desconforto local e coceira associada.

Lembrando que é extremamente importante excluir uma condição mais grave como causa do sangramento, particularmente em pacientes com anemia, perda de peso, mudança do hábito intestinal repentina, além de pessoas antecedentes familiares de câncer ou pólipos intestinais.

Resumindo tratamento clínico:

Obs: é importante ter em mente que a prática de tratamentos caseiros com ervas ou formulações naturais deve ser consultada por um especialista antes para evitar reações locais que podem ocorrer.

Procedimentos para tratar hemorroidas em consultório

A técnica de procedimento mais utilizada em consultórios médicos para tratamento de hemorroidas em graus iniciais, como graus I e II que estão sangrando frequentemente, mesmo após todas as medidas clínicas e higiênicas, é a ligadura elástica. Esse procedimento consiste em colocar um anel de borracha nas hemorroidas para diminuir o suprimento de sangue local, fazendo com que elas murchem e evoluam com fibrose local, diminuindo a chance de sangrarem novamente. Outras técnicas como fotocoagulação e crioterapia também são descritas para utilização em ambiente de consultório ou ambulatório.

O resultados dessas técnicas é provisório, durando alguns meses, porque na verdade a intenção é diminuir o sangramento local até alinhar melhor com o paciente o tratamento clínico, para não necessitar de tratamento cirúrgico futuramente.

Quando operar as hemorroidas? Tratamento cirúrgico.

Ao especialista é essencial o conhecimento profundo da anatomia e fisiologia da região anorretal, assim como das múltiplas opções de tratamento, uma vez que serão tratados pacientes com sintomatologia diferente, com diferentes condições socioeconômicas e níveis culturais, com diferentes tipos de hemorroidas, merecendo consequentemente uma particularização do tratamento.

Indicações da hemorroidectomia convencional

Os candidatos ideais para a hemorroidectomia são os portadores de hemorroidas internas grau III ou IV, com ou sem plicomas (excesso de pele ao redor ou na entrada do ânus), que possuem sangramento, prolapso e trombose recorrente, que já tentaram as medidas conservadoras.

Pergunta frequentes:

Pode-se realizar outra cirurgia associada a das hemorroidas?
– Sim, mas em casos selecionados de fístula, fissura, papila hipertrófica ou estenose, pode-se fazer a cirurgia simultânea para doença hemorroidária.

E como é a cirurgia convencional?
– É efetuada a retirada cirúrgica dos mamilos hemorroidários/tecido de vasos sanguíneos em excesso e das peles em excesso utilizando lâmina de bisturi e energia de eletrocautério. Além disso, são seccionados os vasos sanguíneos que nutrem e estimulam o inchaço e crescimento dessas hemorroidas, o que torna bem eficaz essa técnica operatória.

A cirurgia convencional é realmente efetiva?
– A hemorroidectomia cirúrgica é a forma de tratamento mais definitiva para a doença hemorroidária segundo a literatura. A grande maioria dos pacientes fica livre dos sintomas hemorroidários para sempre e o índice esperado de recorrência é abaixo de 5%.

Anopexia mecânica/ PPH/Grampeamento

A hemorroidopexia circular mecânica foi inicialmente descrita como uma alternativa à hemorroidectomia convencional com menos dor no pós-operatório. Preconizou-se a utilização de um grampeador circular modelo no tratamento cirúrgico da doença hemorroidária, com objetivo de redução de prolapso. Também chamada de “PPH” (Procedure for Prolapse and Hemorrhoids), a técnica se baseia no princípio de que a condição anatomopatológica responsável pela sintomatologia e pelas complicações hemorroidárias é o prolapso da mucosa anorretal, sendo a redução deste prolapso eficaz no tratamento da doença hemorroidária. A técnica diminui o prolapso hemorroidário e da mucosa em excesso mediante a retirada de uma faixa transversal de mucosa localizada entre o retal distal e o canal anal, realizando-se uma “costura” mecânica em uma acima do canal anal, na teoria com menos risco de dor pós-operatória. Com o grampeamento ocorre interrupção das ramificações dos vasos hemorroidários, com consequente redução do fluxo de sangue local, e ressecção do prolapso mucoso, eliminando deste modo os principais fatores envolvidos na sintomatologia da doença hemorroidária. Vale lembrar que esta técnica não envolve a ressecção do tecido hemorroidário, como na hemorroidectomia convencional, sendo necessária, em alguns casos, especialmente naqueles com componente externo exuberante (plicomas), a retirada de tecido hemorroidário e de plicomas para se conseguir um resultado satisfatório. Este procedimento é contraindicado nos casos de trombose hemorroidária, prolapso de apenas um mamilo e em alguns casos de hemorroidas grau IV.

Os estudos sugerem que a anopexia mecânica deve ser encarada como mais uma opção no arsenal terapêutico da doença hemorroidária, com bons resultados quando bem indicada e bem realizada, mas não como método padrão ouro de tratamento, uma vez que publicações recentes mostraram e vem demonstrando que com um seguimento mais prolongado, seus índices de recidiva podem ser maiores que as técnicas convencionais.

THD/Desarterialização hemorroidária

Na técnica THD é realizada interrupção por meio de pontos cirúrgicos dos ramos terminais dos vasos do reto que nutrem as hemorroidas, guiado por um transdutor de ultrassom Doppler e em seguida  a mucopexias, que é a fixação da mucosa anorretal acima do canal anal, atuando assim sobre dois princípios fisiopatológicos: hiperfluxo e prolapso mucoso. Vários estudos foram realizados e provaram ser esta técnica segura, com bons resultados a curto e médio prazo, além de menos dor menos dor pós-operatória que a técnica convencional. No entanto são necessários mais estudos comparativos com outras técnicas mais clássicas, especialmente quanto à recidiva a longo prazo, que aparentemente aparenta ser maior que a hemorroidectomia convencional.

Hemorroidas Durante a Gravidez

Durante a gestação, ocorrem diversas mudanças fisiológicas que possibilitam o favorecimento da manifestação de hemorroidas, dentre elas a constipação intestinal e maior esforço defecatório, pela compressão mecânica ocasionada pelo útero gravídico no cólon, mudança na contração intestinal pela progesterona e suplementação de ferro usualmente realizada durante a gestação que pode deixar as fezes mais duras. Associadamente, verifica-se aumento do volume circulatório de sangue em 25% o que promove a dilatação das veias. O aumento do volume uterino também pode dificultar o retorno venoso dos plexos hemorroidários. A intensidade das mudanças que se verificam na gestante é maior no segundo e terceiro trimestres da gravidez, período em que as hemorroidas se manifestam com sintomas com maior frequência.

Dentre os sintomas apresentados pelas pacientes, os mais comuns são: o prolapso dos mamilos que leva à irritação anal e coceira e a dor que está mais frequentemente associada à trombose hemorroidária. O sangramento e o prolapso se seguem à evacuação. Quanto maior o esforço evacuatório e quanto mais endurecidas estiverem as fezes, maior a chance das queixas aparecerem.

Alguns estudos mostram apontam que mais de 60% das grávidas tem algum tipo de queixa relacionada com hemorroidas e que quando maior o número que gestações mais frequente ficam as queixas. Além disso, no primeiro dia do pós-parto as mulheres podem apresentar trombose hemorroidária. A trombose parece ocorrer principalmente após traumatismo de canal de parto ou trabalho de parto prolongado em que é realizado grande esforço pela gestante.

Para um diagnóstico preciso é necessário a realização do exame proctológico completo. Este compreende a inspeção do ânus, palpação da região perianal, toque retal e anuscopia.  A avaliação clínica pode ser realizada da forma usual e rotineira também nas gestantes.

Durante a gravidez tenta-se ao máximo evitar procedimentos invasivos, desta forma, é muito importante realizar os cuidados locais e o tratamento clínico prescrito pelo médico especialista.

2 perguntas frequentes respondidas no vídeo ao lado:
- Preciso operar as hemorroidas antes de engravidar?
- Quem tem hemorroidas pode ter parto normal/vaginal?

Trombose das hemorroidas externas

Em algumas circunstancias que causam muito atrito no canal anal como: diarreia, fezes muito duras, traumas locais, esforço físico excessivo e sexo anal sem lubrificação, pode ocorrer uma lesão de algum vaso dentro das hemorroidas externas, que ao invés de sangrar acaba criando um hematoma local, desencadeando um abaulamento local e muita dor.

Por vezes, são necessárias alterações na dieta com aumento de fibras e ingestão de líquidos, que objetivam a diminuição do esforço evacuatório com fezes mais pastosas para diminuir o atrito local. Além disso, é importante evitar o uso de papel higiênico e qualquer outro tipo de traumatismo local para que a trombose não progrida e piore o quadro de dor.

No tratamento da trombose hemorroidária medidas simples como evitar esforços, permanecer em um repouso relativo, usar somente água para fazer a higiene e aplicar banho de assento com água morna por 10 minutos diversas vezes ao dia já auxiliam na diminuição do inchaço anal por relaxamento da musculatura do esfíncter anal. O tratamento medicamentoso compreende uso de analgésicos por via oral, anti-inflamatórios, pomadas ou cremes anestésicos e podem também ser associados os bioflavonóides e venotônicos com ação sobre os vasos do canal anal.

Entretanto, se a dor é muito intensa e intratável clinicamente, a drenagem cirúrgica do trombo/coágulo sob anestesia poderá ser indicada, pois é segura e com rápido alívio da dor.

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